Fiche de consultation Dre Isabelle Baillargeon orthodontiste

Identification

Date

Nom

Prénom

Date de naissance

Âge

Sexe

Femme

Homme

Adresse et appartement

Ville

Code postal

Téléphone résidence

Téléphone mobile

Téléphone travail

Poste

Téléphone autre

Courriel

Pour tous

Nom du parent 1

Prénom du parent 1

Nom du parent 2 à la naissance

Prénom du parent 2

Pour un enfant (Adresse et téléphone des parents si différente de celle de l'enfant)

Adresse et appartement (Parent 1)

Ville

Code postal

Téléphone résidence

Téléphone mobile

Téléphone travail

Poste

Téléphone autre

Adresse et appartement (Parent 2)

Ville

Code postal

Téléphone résidence

Téléphone mobile

Téléphone travail

Poste

Téléphone autre

Personne(s) responsable(s) de l'enfant

Parent 1

Parent 2

Personne(s) responsable(s) des honoraires

Patient

Parent 1

Parent 2

Avez-vous une assurance dentaire?

Oui

Non

Ne sait pas

Raison de votre visite?
Dentiste traitant
Vous êtes référé par
Votre inquiétude première est

Esthétique

Fonctionnelle

Préventive

Avez-vous déjà reçu un traumatisme aux dents ou aux mâchoires?

Oui

Non

Votre état de santé nécessite-t-il un suivi régulier chez un médecin?

Oui

Non

Si oui, précisez

Pour un enfant

Souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert d'un problème qui peut être en relation avec sa croissance ou son développement?

Oui

Non

Si oui, précisez

Souffrez-vous d'allergies?

Oui

Non

Si oui, précisez
Avez-vous besoin d'antibiotiques prophylactiques avant une procédure dentaire?

Oui

Non

Ne sait pas

Avez-vous déjà eu une évaluation en orthodontie?

Oui

Non

Si oui, depuis combien de temps